Standardy Medyczne: Dzieci i ryby głosu nie mają – prawa małoletniego w procesie leczenia?

Poniżej przedstawiamy fragment publikacji z roku 2009 pt “Dzieci i ryby głosu nie mają – prawa małoletniego w procesie leczenia?“ autorstwa mgr prawa, dr n. med. Justyny Zajdel (autorka wielu prac) z czasopisma Standardy Medyczne.

Wybrane fragmenty dotyczą szczepień i możliwej interpretacji obecnych przepisów prawa polskiego. Wymieniona w tekście możliwość kar finansowych za odmowę szczepienia bazuje na wątłych podstawach prawnych, co potwierdają orzeczenia sądowe. Ostateczna zgodność działań sanepidów z literą prawa nie została do tej pory rozstrzygnięta w  NSA.

Dzieci i ryby głosu nie mają – prawa małoletniego w procesie leczenia

Justyna Zajdel¹, Radosław Zajdel²

¹ I Zakład Prawa Medycznego UM w Łodzi ² Zakład Informatyki i Statystyki medycznej UM w Łodzi

Streszczenie:

W procesie kształtowania się praw pacjenta prawa małoletnich w diagnostyce i terapii były przez dłuższy czas pomijane. Obecnie prawa pacjentów małoletnich są przedmiotem wielu regulacji prawnych, które różnicują uprawnienia dzieci w szeroko pojętym procesie leczniczym w zależności od ich wieku. Na szczególną uwagę zasługują kwestie dotyczące praw małoletnich, którzy nie ukończyli 16 lat. Jakkolwiek Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jak również inne akty o podobnej randze zapewniają wspomnianej grupie wiekowej wiele praw, należy pamiętać, że w większości przypadków przebieg procesu leczniczego uzależniony jest wyłącznie od decyzji przedstawicieli ustawowych lub opiekunów faktycznych małoletnich. W analizie zagadnień dotyczących udzielania świadczeń zdrowotnych osobom poniżej 16. r.ż. na szczególną uwagę zasługuje kwestia wyrażania zgody lub sprzeciwu na podjęcie świadczeń zdrowotnych podwyższonego ryzyka, wywiązanie się z obowiązku poddania małoletnich szczepieniom obowiązkowym, a także prawo do rzetelnej informacji w procesie leczniczym.

…

W procesie kształtowania się praw pacjenta, w tym prawa do informacji i prawa do wyrażania świadomej zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, przez długi czas nie uwzględniano praw dziecka, co spowodowało brak ochrony małoletnich pacjentów.

W drugiej połowie minionego stulecia rozpoczęły się prace dotyczące zagwarantowania dziecku minimalnych standardów dotyczących samostanowienia w procesie leczniczym.

W nawiązaniu do zaleceń Europejskiej Karty Prawa Pacjenta Parlament Europejski przyjął w 1986 roku Europejską Kartę Praw Dziecka Hospitalizowanego, która stała się podstawą do stworzenia w 1988 roku Karty Dziecka w Szpitalu. Akt ten, jako pierwszy, umożliwił dzieciom i ich rodzicom świadome uczestniczenie we wszystkich decyzjach związanych z procesem diagnostycznym, terapeutycznym i rehabilitacyjnym. Obecnie wiele aktów prawnych zobowiązuje lekarza do przekazania małoletniemu pacjentowi i jego przedstawicielowi ustawowemu wyczerpującej, rzetelnej i zrozumiałej informacji na temat choroby i przebiegu procesu terapeutycznego oraz do pobrania świadomej zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego. W niniejszej publikacji zostaną przedstawione zagadnienia dotyczące praw małoletnich, którzy nie ukończyli 16. r.ż. Pacjenci należący do wspomnianej grupy wiekowej nie mają, według obowiązujących zasad, prawa do podejmowania samodzielnych decyzji w procesie leczenia, a ich prawo do informacji medycznej jest ograniczone. Należy jednak zaznaczyć, że w ściśle określonych przypadkach pacjenci, którzy nie ukończyli 16. r.ż. mają prawo do podejmowania autonomicznych decyzji dotyczących udzielonych im świadczeń zdrowotnych.

…

Wykonywanie szczepień ochronnych i zalecanych u pacjentów poniżej 18. r.ż.

Analizując zasady dotyczące wykonywania szczepień u osób małoletnich, szczególną uwagę należy zwrócić na lekarski obowiązek informowania o szczepieniach oraz kwestie związane z wyrażaniem zgody i sprzeciwu na wykonanie szczepienia.

Lekarski obowiązek informacji został określony ogólnie w art. 31 ust. 1 UoZL. Obowiązek ten uszczegółowiono w Ustawie o zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (dalej UoZZiCH)⁴, której art. 17 ust. 9 stanowi, że obowiązkiem lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną jest powiadomienie osoby sprawującej prawną lub faktyczną pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną o obowiązku poddania się szczepieniom ochronnym, a także poinformowanie o szczepieniach zalecanych. Oznacza to, że lekarz sprawujący profilaktyczną opiekę nad małoletnim pacjentem ma obowiązek udzielenia jego przedstawicielowi ustawowemu lub opiekunowi faktycznemu informacji dotyczących obowiązku poddania się szczepieniom ochronnym, a także udzielenie informacji na temat szczepień zalecanych.

DEFINICJA. Lekarz powinien poinformować rodzica lub opiekuna małoletniego o możliwości wykonania szczepień przeciwko zakażeniom wywołanym przez Streptococcus pneumoniae u dzieci w wieku 2–5 lat należących do grup ryzyka (żłobki, przedszkola, choroby przewlekłe).

Należy podkreślić, że informacja na temat szczepień zalecanych powinna dotyczyć między innymi: rodzaju szczepienia, dostępnych preparatów, ilości szczepień w danym cyklu, odstępów czasowych, w jakich musi zostać przeprowadzone kolejne szczepienie, najczęściej występujących następstw i powikłań po szczepieniu.

Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że zarówno UoZZiCH, jak i UoZL obliguje lekarza do udzielania przedstawicielowi ustawowemu lub opiekunowi faktycznemu pacjenta wyczerpującej i przystępnej informacji na temat ewentualnych następstw i powikłań szczepień, a także negatywnych skutkach zdrowotnych, jakie mogą wystąpić w związku z niepoddaniem się szczepieniu.

Uwaga! Lekarz powinien udzielić informacji dotyczącej możliwości wystąpienia zachorowania lub zwiększenia ryzyka zdrowotnego w związku z niezastosowaniem szczepienia. Konieczność udzielenia informacji w tym zakresie podyktowana jest specyfiką produktu leczniczego, którego podstawowym celem jest zmniejszenie ryzyka zdrowotnego.

Lekarz, który nie wywiązuje się z obowiązku udzielenia informacji na temat szczepień ochronnych i zalecanych, naraża się na poniesienie odpowiedzialności z tego tytułu. Zgodnie z art. 51 ust. 3 UoZZiCH kto wbrew obowiązkowi nie zawiadamia pacjenta lub osoby sprawującej prawną lub faktyczną pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną o obowiązku poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym lub nie informuje o ochronnych szczepieniach zalecanych – podlega karze grzywny. Brak odpowiedniej wiedzy dotyczącej możliwości lub konieczności poddania się szczepieniu, może z kolei skutkować negatywnymi następstwami zdrowotnymi dla pacjenta, co stanowi kolejną podstawę do poniesienia przez lekarza odpowiedzialności odszkodowawczej. Należy podkreślić, że przez negatywne skutki zdrowotne należy rozumieć nie tylko samo ryzyko zachorowania na chorobę zakaźną, ale także powikłania po przebytej chorobie.

Niedopełnienie obowiązku informowania o szczepieniach zalecanych naraża również lekarza na poniesienie odpowiedzialności zawodowej. Ryzyko tego rodzaju odpowiedzialności pojawia się w przypadku naruszenia regulacji zawartych w KEL, którego art. 13, zobowiązuje lekarza do respektowania prawa pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących stanu zdrowia. Świadome uczestnictwo w szeroko pojętym procesie leczenia, możliwe jest dzięki wywiązywaniu się lekarza z obowiązku informacji, w tym informacji o dostępności, specyfice i negatywnych następstwach niewykonania szczepień.

Wykonywanie szczepień w poszczególnych grupach wiekowych

Rozporządzenie w sprawie zasad przeprowadzania szczepień i prowadzenia dokumentacji medycznej (dalej RwSSz)⁵ różnicuje zasady wykonywania szczepień w zależności od wieku osoby poddawanej szczepieniu.

W myśl §9 ust. 2 RwSSz kwalifikacyjne badanie lekarskie oraz zabieg szczepienia może zostać wykonany u osób pomiędzy 6. a 18. r.ż. pod nieobecność przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta. Przeprowadzenie badania kwalifikacyjnego i wykonanie zabiegu szczepienia uzależnione jest od spełnienia niżej wymienionych przesłanek:

• powiadomienia przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta o fakcie, że w danym dniu i miejscu zostanie wykonane badanie kwalifikacyjne i zabieg szczepienia;
• uzyskania pisemnej zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta na przeprowadzenie badania kwalifikacyjnego i wykonanie zabiegu szczepienia;
• uzyskania od przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pisemnej informacji na temat uwarunkowań zdrowotnych mogących stanowić przeciwwskazanie do wykonania szczepienia.

Uwaga! Zgoda na wykonanie szczepienia w formie pisemnej musi zostać dostarczona przez osobę małoletnią lub jej przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego przed wykonaniem zabiegu. Aktualne regulacje prawne nie przewidują ściśle określonego wzoru zgody, która musi zostać wyrażona przez przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta. Oznacza to, że treść zgody pisemnej może zostać sformułowana w dowolny sposób. Przykładowa treść zgody została zamieszczona na Rycinie 2.

Uwaga! Na żądanie przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego osoby między 6. a 18. r.ż. badanie kwalifikacyjne i zabieg szczepienia muszą zostać przeprowadzone w obecności przedstawiciela lub opiekuna (§9 ust. 3 RwSSz).

W przypadku pacjentów, którzy nie ukończyli 6. r.ż., szczepienia wykonywane są na podstawie szczególnych zasad. Zgodnie z §9 ust. 1 RwSSz badanie kwalifikacyjne i zabieg szczepienia u dzieci, które nie ukończyły 6 lat może zostać przeprowadzone wyłącznie w obecności przedstawiciela ustawowego (rodzica, opiekuna ustanowionego przez sąd) lub opiekuna faktycznego.

Uwaga! Opiekun faktyczny, w obecności którego wykonywane jest badanie kwalifikacyjne i szczepienie, musi być pełnoletni. Niemożliwe jest więc wykonanie szczepienia np. w obecności starszego rodzeństwa lub innej osoby, która opiekuje się pacjentem, ale nie osiągnęła pełnoletniości.

Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny pacjenta poniżej 16. r.ż. może wyrazić sprzeciw na wykonanie szczepienia ochronnego. Wynika to z faktu, że szczepienia ochronne są obowiązkowe, ale nie przymusowe.

Uwaga! Należy pamiętać, że przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny małoletniego mogą nie zgodzić się na wykonanie szczepienia obowiązkowego, mając jednocześnie na uwadze, że sprzeciw na wykonanie szczepienia u osoby małoletniej zagrożone jest karą grzywny przewidzianą w Kodeksie wykroczeń (dalej KW).

Zgodnie z art. 115 §1 i 2 KW kto nie poddaje się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu przeciwko gruźlicy lub innej chorobie zakaźnej (…) podlega karze grzywny do 1500 złotych albo karze nagany. Tej samej karze podlega, kto, sprawując pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną, pomimo zastosowania środków egzekucji administracyjnej, nie poddaje jej określonemu w §1 szczepieniu ochronnemu (…).

Zgoda na wykonanie szczepienia

Akty prawne regulujące kwestie związane z wykonywaniem szczepień ochronnych i zalecanych odnoszą się do wyrażenia zgody na szczepienie wyłącznie w przypadku wykonywania szczepień u osób pomiędzy 6. a 18. r.ż. Zgoda na wykonanie szczepienia musi mieć wówczas formę pisemną. Jak już wspomniano, dotyczy to wyłącznie sytuacji, w których szczepienie wykonywane jest pod nieobecność przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego pacjenta.

W pozostałych przypadkach przepisy prawa nie odnoszą się do kwestii wyrażania zgody na wykonanie zabiegu szczepienia. W związku z brakiem wyraźnych regulacji prawnych w tym zakresie należałoby przyjąć, że do wykonania szczepienia nie jest niezbędne wyrażenie zgody. Należy jednak zauważyć, że UoZL zobowiązuje lekarza do pobrania od pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego zgody na wdrożenie każdej czynności leczniczej, bez względu na jej rodzaj i zakres. W myśl art. 32 ust. 1 UoZL lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody (…). W zależności od rodzaju czynności leczniczej zmienia się jedynie forma, w jakiej zgoda powinna zostać wyrażona. W przypadku wykonywania zabiegu operacyjnego lub czynności leczniczych podwyższonego ryzyka, lekarz może udzielić świadczenia zdrowotnego po wyrażeniu przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego pisemnej zgody (art. 34 ust. 1 UoZL). W związku z przedstawionymi regulacjami powstaje pytanie, czy szczepienie jest świadczeniem zdrowotnym podwyższonego ryzyka i w jakiej formie powinna być wyrażana zgoda na wykonanie szczepienia?

Biorąc pod uwagę ogromną ilość szczepień wykonywanych na całym świecie oraz minimalną liczbę negatywnych następstw i powikłań po wykonaniu szczepień, należy przyjąfć, że szczepienie nie jest świadczeniem zdrowotnym podwyższonego ryzyka. Warto jednak pamiętać, że wykonanie szczepienia należy traktować jako zabieg lekarski połączony z naruszeniem integralności cielesnej pacjenta. Wykonywanie wszelkich zabiegów łączy się z kolei z potencjalnym niebezpieczeństwem wystąpienia negatywnych następstw i powikłań groźnych dla zdrowia i życia. W związku z powyższym wydaje się, że zgoda na wykonanie szczepienia powinna mieć formę pisemną. W formularzu pisemnej zgody na wykonanie szczepienia, mogą zostać również zamieszczone adnotacje dotyczące udzielenia pacjentowi i jego przedstawicielowi ustawowemu lub opiekunowi faktycznemu informacji na temat najczęściej występujących następstw i powikłań danego szczepienia. Jak już wspomniano, lekarz zobowiązany jest do przekazywania tego typu informacji, a pisemna adnotacja o udzieleniu informacji jest niezwykle istotna z punktu widzenia ochrony lekarza przed ewentualnymi roszczeniami.

Lista tabel

• Rycina 1. Ogólny wzór świadomej zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta poniżej 16. r.ż. na zabieg operacyjny lub czynności podwyższonego ryzyka.
• Rycina 2. Ogólny wzór zgody na wykonanie szczepienia.

Piśmiennictwo

1. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 5.12.1996 r., tj. DzU 2008 r., nr nr 136, poz. 857.
2. Kodeks etyki lekarskiej z 2.01.2004 r., tekst dostępny na stronie http://www.nil.org.pl.
3. Ustawa kodeks rodzinny i opiekuńczy z 25.02.1964 r., DzU 1964 r., nr 9, poz. 59, ze zm.
4. Ustawa o zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z 5.12.2008 r., DzU 2008 r., nr 234, poz. 1570.
5. Rozporządzenie w sprawie wykazu obowiązkowych szczepień ochronnych oraz zasad przeprowadzania i dokumentacji szczepień z 19.12.2002 r., DzU 2002 r., nr 237, poz. 2018, ze zm.