Epidemiologia i anomalia WZW typu B w Polsce

Rozliczne teksty dotyczące skuteczności programu szczepień przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B (w skrócie WZW B lub HBV) w Polsce warto uzupełnić o wiedzę na następujące tematy:

  • historyczne dane epidemiologiczne zapadalności na WZW typu B,
  • przyczyny takiej, a nie innej sytuacji epidemiologicznej w Polsce na przestrzeni lat 1985-2010,
  • historię wprowadzania szczepień przeciwko WZW typu B,
  • paradoks związany z masowymi szczepieniami wszystkich dzieci w pierwszej dobie życia przy jednoczesnym pozbawianiu dzieci najbardziej narażonych na zakażenie wirusem wzw-B najbardziej efektywnych i zalecanych metod profilaktyki.

Epidemiologia zapadalności na wirusowe zapalenie wątroby typu B w Polsce i innych krajach Europy

Poniższe informacje pochodzą z broszury „Wirusowe zapalenie wątroby typu B. Sytuacja epidemiologiczna, zapobieganie i zwalczanie w Polsce na tle sytuacji w Europie do 1998 roku”.: Prof. dr hab. n. med. Wiesław Magdzik, Państwowy Zakład Higieny Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii, SmithKline Beecham

wzwb1

Epidemiologia zapadalności na wirusowe zapalenie wątroby typu B w Polsce u dzieci do lat 3 i ogółu społeczeństwa

wzwb2

Ogromną zagadką są przyczyny wysokiego wzrostu zapadalności na WZW typu B wśród dzieci do lat 3 od 1985 roku (w 1993 roku zarejestrowano 804 zachorowania w 48 województwach) przy spadkowym trendzie zapadalności dla ogółu społeczeństwa.

wzwb2c

wzwb15a

wzwb15b

Przyczyny fatalnej sytuacji epidemiologicznej w Polsce

wzwb2awzwb2b

Szacunki 60 – 80% zakażeń pochodzących z zakażeń szpitalnych w poprzednich dekadach dotyczą zakażeń, które można określić jako bezpośrednie. Pośrednio za dalszą transmisję zakażenia np. horyzontalnie między członkami rodziny, czy wertykalnie między matką a noworodkiem, odpowiedzialne są również zaniedbania w służbie zdrowia.

Program zapobiegania i zwalczania wzw-B w Polsce – poprawa skuteczności sterylizacji sprzętu medycznego

wzwb9wzwb9b

Program zapobiegania i zwalczania wzw-B w Polsce – szczepienia

wzwb11

wzwb3

Decyzja o wdrożeniu i kładzeniu nacisku na szczepienia, a nie sterylizację sprzętu spotykała się z liczną krytyką:

WZW-B

Poniższy wykres pokazuje, że skuteczną strategią było szczepienie niemowląt jak i osób przewlekle chorych i oczekujących na planowany zabieg.

wzwb5

wzwb14

Skutek uboczny programu szczepień?

„W wielu krajach na równi ze szczepieniami zaostrzano standardy bezpieczeństwa w placówkach służby zdrowia. W Polsce w mniejszym stopniu, za to w wyższym celowano pieniądze w szczepienia. Wynikiem tego postepowania był oczywisty spadek zakażeń HBV, lecz w okolicznościach braku szczepionki na HCV nie uchroniło to tysięcy ludzi przed zakażeniami tym wirusem. Można jedynie domyślać się, że masowe szczepienia rozluźnić mogły reżim sanitarny i bezpieczeństwo wykonywanych zabiegów. Prawdopodobnie także masowe szczepienia na tak dużą skalę opóźniły dostosowanie polskich sterylizatorów do norm europejskich i światowych. W większości przypadków stosowane były (i nadal gdzieniegdzie są!) sterylizatory na suche powietrze, które nie gwarantowały eliminacji HCV (i HBV). Szczepienia powinny mieć charakter pomocniczy w zwalczaniu epidemii zakażeń HBV obok podwyższania bezpieczeństwa sterylizacji sprzętu medycznego wielorazowego użytku i podwyższaniu reżimu aseptycznego postępowania pracowników ochrony zdrowia. W Polsce szczepienia stały się podstawowym środkiem walki z WZW B.”

Źródło: http://www.prometeusze.pl/szczepienia_hbv.php

Obecna strategia programu szczepień w Polsce

W Polsce w odróżnieniu do większości krajów rozwiniętych stosuje się w ramach Programu Szczepień Ochronnych obowiązkowe szczepienia dzieci rozpoczynające się pierwszą dawką w pierwszej dobie życia dziecka. Szczepienie to wykonywane jest niezależnie od tego czy matka jest nosicielką wirusa wywołującego zapalenie wątroby typu B, czy nie, mimo że wykonalność odpowiedniego badania na obecność HBsAG w 3 trymestrze ciąży jest na wysokim poziomie. Paradoksem tej sytuacji jest, że:

  • 98% rodzących się w Polsce dzieci od matek niezakażonym wirusem WZW typu B (wg. testu na nosicielstwo w 3. trymestrze) poddawanych jest szczepieniu w pierwszej dobie życia mimo prawie zerowego ryzyka wertykalnej transmisji wirusa WZW typu B (włączając w to dzieci urodzone przed terminem i dzieci o niskiej wadze urodzeniowej od 600 g).
  • Ok. 2% rodzących się w Polsce dzieci od matek zakażonych wirusem WZW typu B (wg. testu na nosicielstwo w 3. trymestrze lub przy braku takiego testu) poddawanych jest suboptymalnej opiece medycznej mimo wysokiego ryzyka wertykalnej transmisji wirusa WZW typu B. Dzieci te otrzymują jedynie szczepionkę (profilaktyka czynna), choć jak wiadomo od wielu lat najbardziej efektywną profilaktyką jest podanie dodatkowo immunoglobuliny (niektóry szpitale stosują już optymalną profilaktykę czynno-bierną):

„Postuluję upowszechnienie wspomnianej profilaktyki czynno-biernej u noworodków matek zakażonych HBV. Nie wpisano jej na razie do obowiązkowego kalendarza szczepień, trwają nad tym dyskusje. Wiele oddziałów noworodkowych już ją jednak stosuje.”

Źródło: Wciąż musimy walczyć z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, Medycyna Praktyczna 2012

  • W Polsce niestosowana jest także inna skuteczna strategia zapobiegania zakażania u noworodków matek nosicielek(!):

„Ponadto u kobiet ciężarnych powinno się prowadzić profilaktykę wertykalnych zakażeń HBV: u przewlekle zakażonych w III trymestrze ciąży określić wiremię HBV, czyli wysokość namnażania się wirusa. Jeśli wiremia jest wysoka, warto zaproponować matce poród przez cesarskie cięcie. Dowiedziono, że takie postępowanie wyraźnie zmniejsza ryzyko transmisji wertykalnej zakażenia, oczywiście w skojarzeniu z profilaktyką czynno-bierną u noworodka.”

Źródło: Wciąż musimy walczyć z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, Medycyna Praktyczna 2012

  • W zamian za to w Polsce szczepieniom w pierwszych godzinach życia poddawane są też dzieci urodzone przed terminem i dzieci z niską wagą urodzeniową, mimo że dla tej drugiej grupy badania bezpieczeństwa podania pełnej dawki nigdy nie zostały przeprowadzone (np. dla 600 g dzieci), a podawanie do niedawna szczepionek przeciwko WZW typu B z etylenem rtęci zawartym w Tiomersalu (w Polsce w ilości 25 mcg etylenu rtęci na jedną dawkę szczepionki) było krytykowane w literaturze naukowej.
  • Mimo ogromnego postępu w eliminacji zakażeń na oddziałach położniczych i neonatologicznych w kilku krajach np. USA tak jak i w Polsce stosuje się masowe szczepienie noworodków w pierwszej dobie życia. Powody do takiej decyzji to: możliwy fałszywy negatywny wynik testu diagnostycznego badającego stan zakażenia matki, możliwość zakażenia się matki w okresię miedzy badaniem na nosicielstwo a porodem i możliwe zabiegi medyczne na innych oddziałach już w od pierwszych godzinach życia. Szczepienia (np. w późniejszym terminie) są też zalecane w celu minimalizacji ryzyka zakażenia noworodka drogą horyzontalną np. od innego dziecka czy członka rodziny. Mimo istnienia takiego ryzyka w większości krajów masowe szczepienia przeciwko wzw-B w pierwszej dobie u dzieci matek niebędących nosicielkami nie są zalecane.
  • Należy pamiętać, że 4-5% wszystkich zaszczepionych nie wytwarsza skutecznej odporności poszczepiennej (ang. non responders).

Obecna sytuacja epidemiologiczna WZW-B w Polsce

Poniższe informacje pochodzą z publikacji w Przeglądzie Epidemiologicznym 2/2012:

wzwb12

Studiując epidemiolgię WZW typu B należy rozdzielić zapadalność na ostre  i przewlekłe zapalenie wątroby:

wzwb12a

wzwb12b

wzwb12c

Czy stwierdzenie, że ryzyko zachorowania niezaszczepionego dziecka jest duże, można uznać za prawdziwe?

Na to pytanie prof. Małgorzata Pawłowska udziela bardzo mało konkretnej odpowiedzi pomijając przy tym, że wysoka zapadalność wśród starszych nastolatków wynika ze szpitalnych zakażeń tych osób w dzieciństwie:

„Nie jest łatwo je ocenić. Na pewno im większy odsetek populacji jest uodporniony, tym mniejsze krążenie wirusa. Jednak te 350–400 000 osób przewlekle zakażonych HBV stanowi jego rezerwuar. W zależności od tego, w jakim natężeniu zachodzi u takiej osoby replikacja wirusa, jest ona w danym momencie bardziej lub mniej zakaźna – bo historia zakażenia bywa różna. W dodatku w populacji są również osoby niezaszczepione mimo prawnego obowiązku, bo taka była decyzja rodziców podjęta na podstawie wiadomości z internetu czy od sąsiadów. Musimy też pamiętać o tym, że obowiązkowe szczepienia wprowadzono w konkretnym dniu i wszystkie dzieci urodzone przed tą datą nie zostały zaszczepione.

Ostatnio lekarzy niepokoi bardzo duża zapadalność w grupie młodych osób, także starszych nastolatków. Świadczy to o tym, że starsza populacja nastoletnia nie jest w pełni odporna. Niewątpliwie wpływ na to ma obniżenie wieku inicjacji seksualnej, przyjmowanie narkotyków drogą dożylną czy zabiegi upiększające wykonywane w nieprofesjonalnych gabinetach.” 

Źródło: Wciąż musimy walczyć z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, Medycyna Praktyczna 2012

Ilość zakażeń wirusem wzw B podczas zabiegów medycznych nie jest w żaden sposób monitorowana w Polsce. Problem ten może być ukryty poprzez wysoką wyszczepialność i przebieg zakażeń u osób szczepionych z bardzo rzadkim rozwojem zapaleń wątroby czy innych komplikacji. Jedyne badanie seroepidemiologiczne Rola naturalnych boosterów w kształtowaniu długotrwałej odporności przeciwko wzw B, które zajęło się tym problemem „odkryło” u dzieci szczepionych 4 dawkami szczepionki przeciwko wzw B:

  • U 2/130 losowo wybranych dzieci wykryto wirusowe zapalanie wątroby typu B – zakażenia najprawdopodobniej zdarzyły się przy wykonywaniu zabiegów medycznych w 1998 i 2004 roku.
  • U kolejnych 4 dzieci wykryto niedawne naturalne zakażenie wirusem wzw B bez komplikacji, do którego doszło najprawdopodobniej w placówkach służby zdrowia (rok przeprowadzenia zabiegów medycznych niepodany w publikacji).

HBV w PLŹródło: Rola naturalnych boosterów w kształtowaniu długotrwałej odporności przeciwko wzw B, Medycyna Wieku Rozwojowego, 2011

%d blogerów lubi to: